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rogerio_lerner_Cuidando_do_Contexto_de_Desenvolvimento_da_Primeira_Infância_17_07_2017_figura_06

Meu nome é Rogério Lerner. Sou professor associado do Instituto de Psicologia da USP e membro do Núcleo Ciência pela Infância. O tema que iremos desenvolver nesta aula é “Cuidando do contexto de desenvolvimento na primeira infância”.

Em resumo, vamos tratar, primeiro, da influência do meio (principalmente familiar e educacional) sobre o desenvolvimento das pessoas. Em seguida, vamos abordar assuntos como mensuração, avaliação e diagnóstico de políticas públicas bem como disseminação da informação sobre aspectos que têm impacto no desenvolvimento infantil.

Influência da mãe sobre o sistema nervoso do bebê

Desde a gestação, o sistema nervoso do bebê é influenciado por experiências da mãe. Sabemos hoje que o sistema nervoso humano, principalmente o cérebro, não nasce pronto. São conhecidos diversos mecanismos que fazem com que muitas experiências da mãe tenham influência sobre transformações que ocorrem no cérebro do bebê, ainda dentro do útero. Também são conhecidas algumas das consequências destas transformações no comportamento do bebê, quando se torna criança.

A Figura 1 mostra que o estresse excessivo materno pode ter efeitos sobre o cérebro do bebê. Ela mostra o resultado de pesquisa feita fora do Brasil em que foram avaliados os níveis de cortisol da saliva da mãe. O cortisol é um dos hormônios que produzimos quando estamos em estado de estresse. Em seguida, foram avaliados os cérebros dos filhos e o comportamento deles, quando se tornaram crianças. O que vemos na Figura 2 é uma imagem que mostra o mecanismo de influência do cortisol da mãe sobre o cortisol do bebê.

 

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Figura 1. Efeitos do estresse excessivo materno sobre o cérebro dos bebês. Fonte: Buss C, Entringer S & Wadhwa P. Fetal Programming of Brain Development: Intrauterine Stress and Susceptibility to Psychopathology. Sci Signal. ; 5(245): . doi:10.1126/scisignal.2003406.

 

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Figura 2. Influência da produção de cortisol da mãe sobre a do bebê. Fonte: Buss C, et al. Fetal Programming of Brain Development: Intrauterine Stress and Susceptibility to Psychopathology. Sci Signal. ; 5(245): . doi:10.1126/scisignal.2003406.

 

O estresse não é necessariamente ruim. Ele é um estado de prontidão, de preparação para que prestemos atenção e possamos reagir a qualquer coisa que acontece à nossa volta. Precisamos ter certo grau de estresse para prestar atenção à aula, para deixar de lado outros estímulos que podem atrapalhar, para compreender as imagens mostradas nas figuras.

Do lado direito da Figura 2, onde está escrito “MOTHER”, temos partes do cérebro da mãe. No alto, esta imagem que parece um triângulo invertido é o hipotálamo. Ele secreta uma substância que, por sua vez, vai ativar outra substância do cérebro da mãe (na Figura 2 a imagem se parece com um “feijãozinho” rosa) que é a hipófise. A hipófise, por sua vez vai se comunicar com uma parte do sistema nervoso que são as adrenais que produzem o cortisol. O problema acontece quando ficamos estressados muito intensamente e com alta freqüência. Nesses casos, temos o chamado estresse tóxico. Então, o cortisol e outras substâncias associadas que deveriam nos ajudar a prestar atenção e reagir adequadamente a alguma coisa que aconteceu à nossa volta, começam a se tornar ruins ao nosso funcionamento orgânico. Isso acontece com a mãe e tem uma comunicação com a placenta, que é uma das partes que faz com que a mãe e o bebê tenham o seu metabolismo, o seu funcionamento corporal, regulado a partir das experiências que ambos sofrem.

O que acontece com a placenta quando a mãe que está grávida, com o bebezinho na barriga, fica estressada? A placenta em parte deveria servir para metabolizar um pedaço do cortisol da mãe. Acontece que a placenta não consegue fazer isso totalmente se a mãe tiver muito intensa e muito frequentemente estressada. Aí a placenta pode sofrer um abalo e afetar a produção de cortisol do feto, que fica no lado esquerdo da figura. A placenta é capaz de apenas parcialmente filtrar o cortisol que da mãe no que diz respeito ao compartimento onde fica o feto, que é o útero. Então, quando o cortisol passa pela placenta e alcança o útero, ele pode ter um efeito sobre o cérebro do bebê. Esse efeito pode inclusive ter consequências para a própria arquitetura que está em curso no cérebro do bebê. O cérebro está se construindo na barriga da mãe, está se especializando lá dentro ao longo dos 9 meses de gestação. Se o bebê sofre uma inundação de estresse oriunda da mãe, o bebê pode ter consequências.

Na Figura 3 podemos ver algumas das consequências no estresse elevado da mãe sobre o bebê. O estresse elevado intraútero pode se expressar mais tarde na vida da criança. Do lado esquerdo dessa figura temos achados nos cérebros de meninas nos quais uma maior secreção de cortisol da mãe nas primeiras semanas da gestação está associada a um aumento da amígdala direita da filha, o que se revelou, por sua vez, estar associado a maior intensidade de ansiedade e hiper reatividade em seu comportamento. É isso que podemos ver na linha pontilhada amarelada, em comparação com a linha contínua azul. Do lado direito da figura, observamos que os meninos desta pesquisa não manifestaram a mesma ocorrência.

 

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Figura 3. Influência do estresse elevado intraútero sobre a criança. Fonte: Buss C, Entringer S & Wadhwa P. Fetal Programming of Brain Development: Intrauterine Stress and Susceptibility to Psychopathology. Sci Signal. ; 5(245): . doi:10.1126/scisignal.2003406.

 

Outra circunstância materna que pode ter influência para a criança ainda dentro do útero é a obesidade da mãe e ela pode influenciar o comportamento da criança aos sete anos de vida. Este estudo, resumido na Figura 4, foi feito avaliando o índice de massa corpórea da mãe antes da gravidez e o comportamento da criança aos 7 anos de vida. O que se encontra neste resultado de pesquisa é que a obesidade antes da gravidez esteve associada a uma chance aumentada para hiperatividade quando a criança alcançou 7 anos de vida. O que vemos na barra amarela à direita é que as mães obesas tiveram filhos com uma chance aumentada de Transtorno de Atenção e Hiperatividade (TDAH) em comparação com as mães que tinham peso normal ou sobrepeso. Esta chance aumentada é de quase três vezes em comparação com as mães que não foram obesas. Estamos então falando de algo que acontece durante a gravidez e que vai se expressar no comportamento da criança, quando ela tiver 7 anos.

O que vemos na Figura 4 é que a obesidade da mãe antes da gravidez está associada à dificuldades em funções executivas de seus filhos, quando têm 7 anos de vida. O que é função executiva? Ela se refere à nossa capacidade de focar a atenção em determinada tarefa, deixar de agir por impulso, programar uma sequência de ações, e isso tudo não precisa ser necessariamente deliberado ou  consciente. A função executiva é muito importante para nossa aprendizagem, para a nossa aderência à escolaridade, para nossa profissionalização e está muito associada para que tenhamos sucesso em diversas etapas de nossa vida. Essa pesquisa mostra que crianças filhas de mães obesas tiveram uma dificuldade maior em uma prova clássica de função executiva que o teste “Vai não vai”.

 

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Figura 4. Obesidade da mãe e chance aumentada para o TDAH do filho. Fonte: Buss C, Entringer S & Wadhwa P. Fetal Programming of Brain Development: Intrauterine Stress and Susceptibility to Psychopathology. Sci Signal. ; 5(245): . doi:10.1126/scisignal.2003406.

 

Natureza social de transformações no sistema nervoso

O sistema nervoso do bebê, notadamente o cérebro, nasce com funções que habilitam o bebê a se relacionar com seus cuidadores e sofrer influências pelos vínculos que se estabelecem. Esses vínculos são muito importantes na transformação das experiências do bebê, que envolvem mudanças que ocorrem no sistema nervoso. Então aquilo que acontece no útero vai ser associado ao que acontece no vínculo do bebê com seus pais. Não existe uma relação linear de causa e consequência no desenvolvimento humano, as coisas se sobrepõem e são muito complexas.

A Figura 5 é de uma pesquisa clássica em que a imitação de um bebê de poucas horas de vida se mostrou evidente para mais de um comportamento que o experimentador fez. Na parte de cima, temos a imagem do experimentador e na de baixo a imitação de um recém-nascido. Primeiro mostrando a língua, depois abrindo bem a boca, depois fazendo biquinho. A pesquisa foi replicada diversas vezes na literatura e muitos de nós praticamos este tipo de coisas com nossos filhos porque isso acabou virando um conhecimento popular e é agradável de fazermos com nossos filhos. Mostra que o bebê já tem uma prontidão, já tem uma capacidade de interagir com a gente, a partir do que apresentamos a ele.

 

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Figura 5. Imitação de um bebê com poucas horas de vida.

 

Reação emocional da criança

Ao perceber como o adulto se sente, o bebê têm reações emocionais que influenciam seu desenvolvimento de diferentes formas. Além disso, o bebê é capaz de transformar o que está sentido a partir da interação que tem com um cuidador, o que pode acalmar ou alarmar ainda mais o bebê, o que pode ajudar a aprender com a experiência ou dificultar a aprendizagem com a experiência.

O que vemos na Figura 6 é uma experiência chamada “still face”, que é face congelada. Inicialmente, o bebê e sua mãe interagem, de frente um com o outro, de forma lúdica – brincam, sorriem, fazem gracinhas um para o outro. Em seguida, a mãe é instruída a ficar com o olhar neutro, parado, sem se mexer, olhando para a criança. Vemos que em um primeiro momento a criança estranha a reação de sua mãe, em um segundo momento provoca a mãe para que volte a falar com ela, e, em seguida, o bebê entra em estado de estresse, fica super assustado e não entende porque a mãe rompeu aquele ritmo de sincronicidade que tinha com ele até então.

 

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Figura 6. O experimento “Still face”. Fonte: https://youtu.be/apzXGEbZht0

 

Dificuldades dos pais estão associadas a problemas de comportamento dos filhos

Na Figura 7, apresentamos os resultados de uma pesquisa brasileira que foi feita para avaliar os pais, utilizando o Roteiro de Entrevista de Habilidades Sociais Educativas Parentais (RE-HSE-P). Para avaliar os filhos foi utilizado o CBCL. O que vemos nessa figura, abaixo da palavra “Problemas”, são as médias que tiveram os pais das crianças que foram consideradas apresentando problemas de comportamento. Ao lado, abaixo da palavra “Não clínico”, temos as médias dos pais das crianças que foram consideradas sem problemas de comportamento. Podemos perceber que as médias dos pais das crianças sem problemas são maiores do que as médias dos pais das crianças com problemas de comportamento. Isso mostra que os pais das crianças sem problemas tiveram um desempenho educativo na relação com seus filhos melhor do que os pais das crianças com problemas. Aqui não há pretensão de estabelecer uma causalidade entre conduta dos pais e conduta dos filhos, mas de perceber que existe uma associação de problemas.

 

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Figura 7. Dificuldades dos pais associadas a problemas comportamentais dos filhos.

 

Exemplos de programas nacionais dedicados a atenção à primeira infância

Hoje já há programas brasileiros preocupados em acompanhar e avaliar as condições de vida da gestante, como se dá o parto, como se estabelecem os vínculos iniciais das bebês com seus pais. Um desses programas, que durou de 2013 à 2015, é o chamado “Troca de olhares: formação de profissionais para atuação intersetorial na promoção do desenvolvimento infantil, detecção de sinais iniciais de problemas e intervenção oportuna no município de Guarulhos. Outro exemplo é o Programa Primeira Infância Melhor, que no Rio Grande do Sul está presente desde 2003.

Programa “Troca de Olhares”. Os objetivos do Programa Troca de Olhares foram, primeiro, oferecer aos profissionais de Saúde e Educação que trabalham com a primeira infância, formação referente à promoção de condições de desenvolvimento infantil, identificação de sinais de sofrimento psíquico e intervenção quando necessária. Aos usuários foi oferecida uma melhor condição de desenvolvimento infantil, também identificação de sinais de sofrimento psíquico e intervenção quando necessária.

Vejam na Figura 8  a análise das respostas na faixa de idade de 0 a 4 meses. Aqui temos uma análise das respostas obtidas em questionários aplicados aos profissionais a respeito do que acontece com o bebê nessa faixa etária. Vemos que as respostas que eles davam antes de fazer o curso de formação do Programa Troca de Olhares têm uma menção muito baixa aos aspectos psíquicos do desenvolvimento comparando com o momento posterior à realização deste curso. Notamos  um aumento de frequência de assuntos relacionados ao psiquismo do bebê envolvidos no período de 0 a 4 meses, e também o conteúdo dessas menções se tornou muito mais rico conforme as pessoas avançaram no curso que foi oferecido.

 

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Figura 8. Resultados relativos ao Programa “Troca de olhares”.

 

Na Figura 9 observamos os resultados da avaliação que foi feita das mães com seus bebês antes e depois da intervenção proposta. O que podemos observar é que com uma intervenção relativamente curta no tempo tivemos um aumento significativo da qualidade da relação da mãe quanto à sua inclusividade de vínculo com o bebê. Aumentou também o envolvimento das crianças  com seus pais e diminuíram os estados negativos da díade.

 

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Figura 9. Avaliação mãe / bebê antes e depois da intervenção.

 

O Programa Primeira Infância Melhor – PIM (RS). Esse programa tem por objetivo orientar as famílias, através de sua cultura e experiências, para que promovam o desenvolvimento integral de suas crianças desde a gestação até os 6 anos. Em 2006, o Programa foi instituído como parte integrante da Política Estadual de Promoção e Desenvolvimento da Primeira Infância, através da Lei Estadual no. 12.544.

Na avaliação das famílias, conforme se constata na Figura 10, 97% declararam ter modificado o modo de tratar seu filho e 92% declararam que o PIM colaborava com a saúde deles. 96% das famílias disseram participar semanalmente das atividades do PIM e 77% alcançaram os resultados esperados para as atividades, ao passo que 22% alcançaram parcialmente os resultados. Todos os gestores entrevistados estavam satisfeitos com sua participação no PIM e desejavam continuar participando após o nascimento do bebê.

 

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Figura 10. Resultados do Programa “Primeira Infância Melhor” (PIM).

 

Na Figura 11, parte superior, temos uma tabela em que se apresentam resultados de uma avaliação de desenvolvimento que comparam crianças que passaram pelo PIM e crianças que não passaram por esse programa. O que se nota é que existe um efeito ligeiramente aumentado para as crianças que participaram do PIM. Chama atenção que essas crianças tinham do ponto de vista de sua renda familiar um fator de risco. Então a hipótese que se pode ter é que o PIM ajudou essas crianças a compensarem o que sua renda familiar poderia apresentar como fator de risco de maneira que elas não apenas alcançaram as crianças que não tinham esse fator de risco como ligeiramente superaram essas crianças nesta prova de desenvolvimento infantil.

 

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Figura 11. Outros resultados relativos ao Programa “Primeira Infância Melhor” (PIM).

 

Concluindo. O que podemos aprender dos programas de atenção aos aspectos psíquicos da Primeira Infância? Eles tem que traduzir uma diretriz de política pública. Isso tem de ser feito focando-se tanto nos usuários quanto nos profissionais de diversos setores: saúde, educação, assistência social, gestores. Os profissionais estão cientes de que existem conhecimentos que lhes faltam para desenvolver mais consistentemente seu trabalho de atenção aos aspectos psíquicos da primeira infância. Quando têm acesso a eles, sentem-se gratificados e querem dar continuidade ao trabalho de educação, formação permanente ou continuada. Os usuários ficam mais satisfeitos com a qualidade dos serviços e aumentam sua adesão ao trabalho proposto e têm melhoras significativas em seu quadro clínico. É necessário que se façam avaliações constantes das intervenções propostas. Só assim podemos aprender o que está funcionando com o que foi proposto, o que precisa ser revisto.

Com isso terminamos a aula. Espero que tenham compreendido e se beneficiado, bem como que usem essas ideias tanto criticamente como criativamente para pensar em, cada um no lugar específico em que trabalha, melhorar a atenção aos aspectos psíquicos da Primeira Infância.

Muito obrigado.

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O Instituto Pensi é o braço de ensino, pesquisa e projetos sociais da Fundação José Luiz Egydio Setúbal enquanto o Hospital Infantil Sabará é seu braço de assistência médica.

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