Trabalho de parto: atenção às práticas alternativas

A Academia Americana de Pediatria (AAP) revisa práticas alternativas de parto para ajudar os pediatras a aconselhar os futuros pais e avaliar os riscos de infecção em um recém-nascido exposto. O novo relatório clínico, “Riscos de Doenças Infecciosas em Recém-nascidos Expostos a Práticas Perinatais Alternativas”, foi publicado on-line em 24 de janeiro. Como as práticas alternativas de parto surgiram nos últimos anos, os pediatras podem ser questionados sobre elas durante o aconselhamento pré-natal ou após a prática já ter ocorrido. O relatório descreve sete práticas alternativas, que incluem, por exemplo, a imersão em água para o trabalho de parto, que demonstrou melhorar o conforto materno no primeiro estágio, mas pode causar uma infecção rara e grave no recém-nascido por bactérias associadas à água. Alguns pais pedem para adiar a vacinação contra a hepatite B, que é uma rede de segurança crítica para a prevenção da hepatite B e, portanto, o adiamento deve ser desencorajado. Outras práticas alternativas incluem a semeadura vaginal (a prática de inocular uma criança nascida por cesariana com uma amostra de fluido da vagina da mãe); não rompimento do cordão umbilical; placentofagia (consumo placentário); adiamento da profilaxia ocular (colírio para proteção contra infecção) e atraso no banho. O relatório, escrito pelo Comitê de Doenças Infecciosas e pelo Comitê de Fetos e Recém-nascidos da AAP, não deve servir como um endosso de práticas alternativas de parto, a menos que o endosso tenha sido dado em outras políticas da AAP. Imersão em água Em 2014, uma recomendação conjunta da AAP e do American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) reconheceu os benefícios maternos da imersão em água durante o primeiro estágio do trabalho de parto, mas alertou contra o uso para o segundo estágio ou durante o parto, devido à insuficiência de evidências atuais de benefício e complicações neonatais raras, mas graves. Essas recomendações foram reiteradas em uma declaração do ACOG em 2016. Essa declaração também aconselhou que os centros de parto que usam imersão em água desenvolvam procedimentos para a limpeza das banheiras, para o monitoramento seguro de mães e fetos durante o trabalho de imersão em água e para a remoção oportuna e segura de pessoas da banheira, caso seja necessária uma intervenção imediata. Semeadura vaginal Os bebês nascidos de parto vaginal são expostos a bactérias vaginais maternas, que são uma das influências que contribuem para o desenvolvimento subsequente do microbioma infantil. Esse processo é alterado pela cesariana, que permite que a flora do genitor de nascimento predomine. A semeadura vaginal é a prática de inocular uma criança nascida por cesariana com uma amostra de fluido da vagina da mãe biológica. O processo envolve a inoculação de uma gaze ou swab de algodão com fluidos vaginais da mãe e a transferência da gaze ou swab para a boca, nariz e/ou pele de um recém-nascido. De acordo com o relatório clínico da AAP, o ACOG publicou um parecer do comitê sobre semeadura vaginal, afirmando que a prática de semeadura vaginal não é recomendada fora de um estudo de pesquisa devido à atual falta de evidência de benefício e risco de exposição infecciosa. Não separação umbilical A não separação umbilical, coloquialmente conhecida como nascimento de lótus, destina-se a permitir que o cordão umbilical e, portanto, a placenta, permaneçam ligados ao bebê após o nascimento. Deixa-se secar os tecidos (com o auxílio de conservantes e salga) até que o cordão se desprenda espontaneamente, que geralmente acontece dentro de 3 a 10 dias. A frequência de não separação umbilical entre nascidos vivos nos Estados Unidos é desconhecida. Neste momento, não existem recomendações ou orientações formais de organizações médicas ou clínicas sobre o uso desta prática. Os profissionais de saúde devem entender que os pais podem considerar a placenta como uma entidade espiritual e podem não reconhecer que esse tecido é capaz de ser contaminado com patógenos que prejudicariam seu bebê. A não ruptura umbilical não tem nenhum benefício claro baseado em evidências até o momento. Placentofagia Placentofagia, também conhecida como consumo placentário, é a prática de ingerir toda a placenta ou partes dela. O consumo placentário é observado em mamíferos não humanos, presumivelmente para evitar predadores, manter a área de nidificação limpa e nutrir a mãe. A placentofagia humana pode ser considerada por alguns de seus proponentes como um evento espiritual (comemorando o fim da gravidez) ou uma oportunidade de se beneficiar de propriedades medicinais. O tecido placentário é consumido cru por alguns ou é preparado por cozimento. O método mais popular de preparação é vapor, desidratar e moer o tecido em pó antes do encapsulamento. Há supostos benefícios maternos da placentofagia, incluindo a diminuição da depressão pós-parto, aumento da produção de leite materno, melhora do estado de ferro, redução da dor pós-parto, diminuição do sangramento uterino e aumento geral da energia. Não houve estudos em humanos sobre esses benefícios, fora das pesquisas autorrelatadas. Diferimento não médico da dose de nascimento da vacina contra a hepatite B O VHB é um patógeno sexualmente transmissível. Ele também é transmitido pelo sangue, que passa perinatalmente dos pais biológicos para o bebê de maneira altamente eficiente. Bebês expostos ao VHB perinatalmente têm uma alta probabilidade de desenvolver infecção (de 5% a 20% para bebês nascidos de pais biológicos com antígeno de superfície da hepatite B[ HBsAg] positivos, antígeno da hepatite B[ HBeAg] negativos; 90% para bebês nascidos com HBeAg - pais biológicos positivos). Entre os infectados, 90% terão infecção crônica. Sem tratamento, cerca de 25% dos bebês com infecção crônica morrerão de carcinoma hepatocelular ou cirrose hepática mais tarde na vida. Uma vacina contra o VHB segura e eficaz está disponível. A vacinação de rotina de recém-nascidos é altamente eficaz na prevenção da aquisição perinatal da infecção pelo VHB e suas sequelas. Uma dose única de vacina administrada dentro de 24 horas após o nascimento é 75% a 95% eficaz na prevenção da infecção de bebês nascidos de mães infectadas. A vacinação de recém-nascidos com a vacina VHB é segura e bem tolerada. O recebimento de uma dose dessa vacina antes da alta hospitalar está associado ao aumento da probabilidade de conclusão da série completa da vacina contra hepatite B e também está associado a uma maior probabilidade de estar em dia com outras vacinas infantis. O Comitê Consultivo sobre Práticas de Imunização dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) e a AAP recomendam que todos os bebês medicamente estáveis com peso ≥ 2.000 g recebam uma dose de HepB antes das 24 horas de idade. Também são recomendados o teste de HBsAg em todas as gestantes e a profilaxia adequada e oportuna para todos os recém-nascidos. A profilaxia inclui HepB, com ou sem HBIG, dependendo do status HBsAg da mãe e do peso da criança. Diferimento da Profilaxia Ocular A oftalmia neonatal é definida como uma conjuntivite que se apresenta nas primeiras quatro semanas de vida. Embora existam inúmeras etiologias potenciais, historicamente, a mais importante tem sido a Neisseria gonorrheae, devido ao potencial de cicatrização da córnea e cegueira como resultado da infecção. A taxa geral de casos de conjuntivite gonocócica em bebês <12 meses de idade nos Estados Unidos foi estimada em 0, 4 casos por 100 mil nascidos vivos em 2018. Em geral, a taxa de oftalmia gonocócica neonatorum está diretamente relacionada às taxas de casos notificados de gonorreia em pessoas em idade reprodutiva, nas quais as taxas mais altas estão entre pessoas de 24 anos ou menos. Entre as gestantes infectadas, não tratadas adequadamente e cujos bebês não recebem profilaxia ocular, a transmissão da infecção ocorre em 30% a 50% dos bebês. Dos lactentes infectados, estima-se que 20% desenvolverão envolvimento da córnea e 3% serão cegos. A profilaxia ocular com pomada de eritromicina a 0, 5% é recomendada para a prevenção da oftalmia gonocócica neonatal pela AAP e pela US Preventive Services Task Force (USPSTF) com base em evidências que mostram que a administração pode prevenir a oftalmia gonocócica neonatorum e que o uso de pomada de eritromicina não é associado a qualquer dano grave. É exigido por lei na maioria dos estados nos Estados Unidos. Os pais de recém-nascidos têm questionado a necessidade de várias práticas perinatais de rotina, incluindo a profilaxia ocular, com mais frequência nos últimos anos. Alguns especialistas médicos têm se colocado contra o uso de profilaxia ocular tópica universal para prevenção de oftalmia neonatal, e a Canadian Paediatric Society tem defendido contra o uso rotineiro de profilaxia ocular por várias razões. Em primeiro lugar, a profilaxia ocular previne a oftalmia neonatal causada por Neisseria gonorrheae, mas não outros patógenos comuns, como as espécies de Chlamydia. Em segundo lugar, globalmente, há uma resistência crescente à eritromicina entre os gonococos. Finalmente, se a oftalmia neonatal se desenvolver, existem terapias eficazes. Em países que eliminaram a profilaxia ocular, não foram relatados aumentos nos casos de oftalmia neonatal ou cegueira subsequente. A AAP assumiu a posição de que a necessidade de mandatos legais para a profilaxia ocular deve ser reexaminada e, em vez disso, defende que os estados adotem estratégias para prevenir a oftalmia neonatal, como o cumprimento das recomendações do CDC para triagem pré-natal e tratamento de Neisseria gonorrheae e Chlamydia trachomatis. Em 2019, no entanto, a USPSTF reafirmou uma recomendação anterior de medicação tópica ocular profilática para todos os recém-nascidos para prevenir a oftalmia gonocócica neonatorum com base em evidências convincentes de que a profilaxia ocular tópica para todos os recém-nascidos oferece benefícios substanciais e não está associada a danos graves. A USPSTF reconheceu que a triagem durante a gravidez também é importante, mas apontou que 6, 2% dos nascimentos nos Estados Unidos ocorrem em pessoas que não receberam pré-natal, com taxas de até 20% em algumas localidades. Dada a recente recomendação da USPSTF e que a profilaxia ocular é obrigatória por lei na maioria dos estados dos EUA, é provável que a profilaxia de rotina de todos os recém-nascidos continue sendo o padrão de atendimento nos Estados Unidos no futuro próximo. Banho retardado O banho retardado é a prática de não realizar o primeiro banho por várias horas após o nascimento. Essa prática foi integrada em muitos programas hospitalares para melhorar as taxas de início e exclusividade do aleitamento materno. A Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda que o banho seja adiado até 24 horas após o nascimento. Se motivos culturais proibirem esse atraso de 24 horas, o atraso deve ser de no mínimo 6 horas. A OMS não apresentou uma justificativa ou resumo de evidências para atender a essa recomendação. Além de uma recomendação geral para o atraso no banho, nenhuma outra organização além da OMS tem recomendações explícitas sobre o momento certo. O tempo ideal para retardar o banho não é claro. A prática do atraso no banho aumentou desde a recomendação da OMS em 1993. Nos Estados Unidos, a frequência pode ser extrapolada pelo crescente número de maternidades designadas como “Amigas da Criança” desde o início dos anos 2000. A Iniciativa Hospital Amigo da Criança é um esforço global desenvolvido pelo UNICEF e pela OMS para incentivar e reconhecer estabelecimentos que promovam o aleitamento materno. Resumo e conclusão A conscientização sobre práticas alternativas emergentes no periparto e neonatais ajuda os pediatras a fornecer aconselhamento às famílias antes do nascimento e a avaliar e tratar adequadamente os recém-nascidos que foram expostos a essas práticas.

A imersão em água para o trabalho de parto e nascimento demonstrou melhorar o conforto da gestante na primeira fase do trabalho de parto, mas não mostrou benefício para a segunda fase ou no parto. Potenciais infecções neonatais associadas a essa prática, como as espécies de Legionella e Pseudomonas, são raras, mas graves.
A semeadura vaginal pode expor os bebês a patógenos vaginais, como SGB ou HSV, e não tem benefícios conhecidos. A avaliação de recém-nascidos sintomáticos nascidos por cesariana após exposição à semeadura vaginal deve ser a mesma para aqueles que nasceram de parto vaginal.
Até o momento, a não separação umbilical não tem benefício claro e pode aumentar o risco de sepse neonatal atribuível à presença de tecido umbilical ou placentário necrótico.
Placentofagia deve ser evitada pois não há evidência de benefício para o cuidador e um relato de caso relaciona isso à sepse recorrente por SGB em um neonato. A avaliação de bebês sintomáticos expostos a essa prática não deve diferir de outros neonatos.
A dose ao nascimento de HepB serve como uma rede de segurança crítica para a prevenção da infecção por VHB e o adiamento não médico da dose ao nascimento deve ser desencorajado.
A profilaxia ocular é eficaz para o tratamento de algumas causas de oftalmia neonatal, particularmente em situações de alto risco, como testes pré-natais limitados para organismos causadores em populações de alto risco e em áreas com alta endemicidade. Testes pré-natais adequados reduzem significativamente o risco de oftalmia neonatal. O adiamento da profilaxia ocular pode ser considerado em situações de baixo risco, mas pode ser impactado pela legislação.
O atraso no banho pode trazer benefícios na promoção da iniciação e exclusividade do aleitamento materno. O atraso no banho em recém-nascidos expostos a lesões genitais ativas de HSV ou com história conhecida de infecção por HIV no genitor biológico deve ser desencorajado.

Trabalho de parto: atenção às práticas alternativas

Dr. José Luiz Setúbal

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