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Professor de gastroenterologia pediátrica da Santa Casa, o pediatra Mauro Toporovski vai moderar a mesa sobre interação entre gastroenterologia e nutrição pediátrica no 7º Congresso Internacional Sabará-PENSI de Saúde Infantil.
Quem observa o caminho do gastropediatra Mauro Toporovski tem a impressão de que ele segue os passos do pai, sua maior inspiração. “Está no meu DNA. Se eu tivesse que começar tudo de novo, seria na pediatria. Sou um apaixonado pela espontaneidade das crianças”, comenta ele, que na infância adorava acompanhar o pediatra Júlio Toporovski em atendimentos e em explanações aos familiares. Falecido em março, pouco antes de completar 94 anos, o prof. dr. Júlio exerceu pediatria e nefrologia pediátrica e lecionou na Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. Também foi membro importante da Sociedade de Pediatria de São Paulo, assim como o filho, que integra o Departamento de Gastroenterologia Pediátrica da SPSP desde 1992.
Coordenador-geral e pediatra da clínica pediátrica Toporovski, o prof. dr. Mauro é responsável pela disciplina de gastroenterologia pediátrica da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (desde 2005). “Até os 90 anos meu pai trabalhou nas duas áreas, no ensino e na clínica privada, e eu percebo como é difícil integrar essas atividades num bom nível. Tem que gostar muito do que faz”, explica, com voz calma e comedida, com conhecimento de causa. O avanço das tecnologias que apoiam o diagnóstico, a formação dos pediatras e a atualização constante são os temas da entrevista a seguir.
Notícias da Saúde Infantil — Por que as alergias são um problema de saúde pública? Como é o histórico do Brasil nessa área?
Mauro Toporovski — Todas as doenças alérgicas tiveram aumento de incidência no mundo inteiro. Ao mesmo tempo que diminuíram as doenças infecciosas repetitivas, houve um boom de doenças alérgicas, de atopia, como rinite alérgica, dermatite atópica. Além disso, as alergias alimentares também aumentaram bastante. Quando comecei, os problemas de alergia alimentar eram 5% dos temas dos congressos; hoje têm posição muito mais importante, pois cresceram os casos das alergias não mediadas por IgE, que são mais difíceis de serem constatadas (alérgenos como ovo, leite, soja, trigo, frutos do mar, nozes e amendoim). Sabe-se que, nos lactentes pequenos, as reações mais predominantes são as não IgE mediadas, que precisam de testes de exclusão e provocação para confirmar o diagnóstico e que têm manifestações como cólicas, náusea, irritabilidades, não aceitação das mamadeiras, diarreia. Mas a tendência é de que 90% das crianças desenvolvam tolerância a elas no primeiro ano de vida. Claro que também existem alergias perenes, que se mantêm pela infância.
Notícias da Saúde Infantil — E qual é a posição dos pediatras diante da alergia?
Mauro Toporovski — Do ponto de vista do gastroenterologista, existem duas preocupações que eu tenho, também como formador de pediatras. Uma delas é o subdiagnóstico de uma situação complexa. Por exemplo, se a criança pequena tem cólicas exacerbadas, está vomitando, não ganha peso e fica recebendo medicações que não ajudam em nada, quando o médico já deveria ter pensado em processo alérgico. E existe também o hiperdiagnóstico, quando se fala que é alergia, mas na verdade não é. Muitas vezes estamos vendo diagnosticarem alergia quando ela não existe. No caso de disfunções funcionais o bebê regurgita, tem cólica, mas não é alérgico. Cabe a nós, como formadores de pediatras, desenvolver o espírito crítico e a boa linha de raciocínio para que se faça o diagnóstico mais assertivo e mais correto. Isso é um tema do dia a dia do pediatra geral, não só do especialista.
Notícias da Saúde Infantil — Considerando a sua observação nos seus mais de 40 anos de prática, o que mais impactou a incidência (ou o aumento) de alergias alimentares entre pacientes pediátricos?
Mauro Toporovski — Não é sabida essa causa. Como antes não havia marcadores, muitas situações não eram diagnosticadas e a criança acabava desenvolvendo tolerância. O conhecimento não era claro nessa época, mas até hoje existe certa dificuldade em diferenciar transtornos funcionais das doenças de tratos digestivos em bebês pequenos. O desafio é maior porque se fazem poucos exames laboratoriais neles. É preciso muita observação e coordenação com a família, senão o diagnóstico é chutado. Se a gente supõe diabetes ou hepatite, tenho provas para averiguar isso via coleta de sangue, mas, na situação em que não existem marcadores claros, a linha de raciocínio tem de ser bem pautada, senão a pessoa se perde. Mas houve avanço tecnológico. Por exemplo, há marcadores para doenças inflamatórias do intestino e marcadores genéticos. Há 20 anos não dava para fazer colonoscopia em criança pequena. Hoje há equipamentos adaptados e técnicas modernas de anestesia, então temos mais segurança para realizar exames invasivos.
Notícias da Saúde Infantil — De que forma a área de gastroenterologia pediátrica se desenvolveu nas últimas décadas?
Mauro Toporovski — A tecnologia com certeza se aprimorou para apoiar o diagnóstico. Além das excelentes técnicas de imagem, as tomografias e ressonâncias, existem marcadores moleculares e genéticos. Como isso avançou muito, quem trabalha na formação de gastroenterologistas pediátricos sabe que há bastante estudo envolvido. São dois anos de residência nessa especialidade, passando em ambulatório, enfermaria, discutindo casos clínicos, acompanhando estudos de mobilidade digestiva, com ajuda de exames como a manometria. Se a pessoa quiser ser especialista em colonoscopia e endoscopia digestiva, precisa estudar mais dois anos. Então, para formar um bom médico em qualquer especialidade é necessário que ele cumpra três anos de residência, dois de especialização e mais um ou dois anos de extensão.
Notícias da Saúde Infantil — Quando pensamos na intersecção entre gastroenterologia e nutrição, quais as maiores preocupações da atualidade em crianças? E em adolescentes?
Mauro Toporovski — São especialidades muito imbricadas uma na outra; muitos nutrologistas tratam patologias que são relacionadas a trato digestivo, e os gastroenterologistas deveriam entender melhor a parte de nutrologia para facilitar na orientação dos casos. Os dois campos impactaram no desenvolvimento das fórmulas, e as indústrias produzem várias destinadas a quem tem intolerâncias alimentares e alergias. Há produtos industriais para nutrição enteral e parenteral que permitem recuperação em situações mais complexas e graves. E há novas fórmulas que atendem a necessidades de correção de distúrbios nutricionais e erros do metabolismo (mais raros), poupando o corpo de substâncias nocivas para aquele indivíduo. O gastroenterologista tem que entender e conhecer um pouco sobre todas essas formulações e a que elas se destinam. Além disso, dentro dos serviços médicos é importante a conversa entre gastroenterologistas, nutrólogos, nutricionistas, pois se consegue uma ação melhor e acho que esse é um campo de desenvolvimento de novas propostas.
Notícias da Saúde Infantil — De que maneira a nutrição deve ser reconhecida pelos pediatras e pelos gastroenterologistas? Qual a sua importância e como ela influencia a saúde dos pacientes?
Mauro Toporovski — É muito importante, pois o pediatra atua na fase de crescimento, ou seja, os requisitos nutricionais da criança têm que ser bem atendidos. É preciso verificar se todas as carências estão sendo substituídas de maneira correta, garantindo o desenvolvimento pleno. Então, se você tirar o leite de vaca da dieta, as fórmulas de substituição devem fornecer a quantidade de cálcio adequada, pois é uma substância importante. Em casos em que há mais dificuldades na substituição de crianças seletivas, cabe o apoio de um nutricionista para corrigir e operar uma substituição. Uma deficiência da Santa Casa, mas que também ocorre em outros hospitais, é que não temos nutrologia nos serviços — há anos é uma carência ainda não resolvida. Tem nutricionista, mas não nutrologista, então ligo para colegas dessa área e troco ideias, quando preciso.
Notícias da Saúde Infantil — Conte sobre o trabalho de professor responsável pela disciplina de gastroenterologia pediátrica da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. De que forma espera ter influenciado seus estudantes?
Mauro Toporovski — A carreira nessa área é bastante procurada e tem muitos residentes porque eles entendem que há uma grande demanda de casos. Quem passou conosco e fez especialização tem um índice de aprovação muito bom. Fico feliz por ver ex-residentes nos congressos, em atuações de ponta e reconhecidos onde trabalham. Apesar das dificuldades do ensino superior, pois sempre entramos em briga porque falta isto ou aquilo, quando olho para trás fico satisfeito por poder formar pediatras melhores e vê-los tão bem colocados na profissão. Para avançar no ensino médico, o desafio maior é sempre a infraestrutura, que precisa ser melhorada e tem déficits difíceis de serem resolvidos.
Notícias da Saúde Infantil — Quais são os seus maiores desafios na profissão e o que reconhece como suas maiores conquistas?
Mauro Toporovski — Acho que o principal desafio é repartir o tempo entre o ensino e a atuação prática no consultório, que é o que nos sustenta, pois sem ela não temos condição de continuar ensinando. Do ponto de vista pessoal, é um número de horas de trabalho muito expressivo, com preparação de aulas, discussão de casos, tempo dedicado à noite e no fim de semana. A gente vê que é difícil integrar as duas atividades num bom nível; tem de gostar muito do que faz. Sei que está no meu DNA. Se eu tivesse que começar tudo de novo, seria na pediatria. Sou um apaixonado pela espontaneidade das crianças. Em termos de desenvolvimento profissional, ter concluído bem o doutoramento possibilitou o cargo que ocupo, mas sinto como uma conquista participar de bancas, julgar trabalhos científicos e poder colaborar para a sua qualidade final. Quando sou convidado a participar de congressos como o organizado pelo Instituto PENSI, fico motivado por essa troca entre profissionais de várias áreas e contente por ser reconhecido na minha especialidade.
Notícias da Saúde Infantil — Para quem deseja se especializar na mesma área, o que diria?
Mauro Toporovski — Para todos que terminam uma especialização, eu diria que a atualização nunca termina. É preciso estar integrado e participar de grupos de atuação com outros especialistas que trocam ideias, mostram casos, pedem opiniões. Eu recomendo que faça cursos de atualização, tenha uma rotina de pesquisa, separe algumas horas da semana para ler algum artigo novo, senão corre o risco de parar no tempo. Hoje também vejo os pais em contato com muitas fontes de informação, algumas boas e outras não. Vale tomar cuidado, responder com consistência e manter um bom canal de comunicação com os pacientes. Por mais que haja novas tecnologias e inteligência artificial, uma boa avaliação e o senso crítico do pediatra são fundamentais no atendimento à criança. Nada substitui uma linha de atuação clara, antenada e em conexão com a família.
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Por Rede Galápagos
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