Confira abaixo a entrevista exclusiva da diretora executiva do Instituto PENSI, Dra. Fátima Rodrigues Fernandes, para o livro: “O SABER PARA A SAÚDE INFANTIL – OS PRIMEIROS DEZ ANOS DO INSTITUTO PENSI”

Nem todas as histórias de vida mostram uma linha direta entre experiências e aprendizados de infância e a realização profissional na fase adulta. Mas algumas a mostram claramente. Fátima Rodrigues Fernandes conheceu, ainda criança, os desafios das doenças respiratórias, assunto que viria a ser uma de suas especialidades como médica.

Na década de 1970, sofrendo de asma grave, a menina era frequentemente levada a prontos-socorros e médicos, o que a ajudou a reconhecer naturalmente a importância do profissional de saúde, influenciando sua própria escolha profissional como médica e pesquisadora. Formou-se na Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, depois se especializou em alergia, imunologia pediátrica e pesquisa clínica.

Hoje é diretora executiva do Instituto PENSI, que ajudou a criar em 2012, junto com José Luiz Setúbal, com quem já vinha trabalhando no Sabará Hospital Infantil e no Evaldo Foz. Fátima é também diretora do Serviço de Alergia e Imunologia do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo, cargo já ocupado pelo seu ex-chefe e um dos médicos que a atendiam na infância, o dr. João Ferreira de Melo. Coincidência? Provavelmente, não. O foco de seu trabalho é desenvolver mais e mais pesquisas pediátricas e disseminar conhecimento sobre saúde infantil para profissionais de saúde e para a sociedade em geral.

Na entrevista a seguir, ela fala sobre os desafios e as possibilidades das pesquisas. E adianta que o PENSI – que já se dedica a estudos nas áreas de doenças respiratórias e imunológicas, nutrição, infecções e doenças genéticas raras e neurodesenvolvimento, entre outras — está desenvolvendo um novo núcleo estratégico de estudos, com foco em saúde mental.

Uma das bandeiras do PENSI é a sua atuação para aumentar a realização de pesquisas clínicas, estudando medicamentos, procedimentos e dispositivos em pediatria. Esse é um dos aspectos dentro de um escopo bem mais extenso da pesquisa feita pelo instituto e voltaremos a ele mais adiante. Mas antes queremos conhecer como é o quadro mais amplo do qual a pesquisa clínica é uma parte.

Fátima Rodrigues Fernandes — A proposta do PENSI é muito alinhada com o propósito da Fundação José Luiz Egydio Setúbal, que vê a saúde infantil de modo holístico. Até brincamos internamente com a equipe de pesquisa dizendo que vamos continuar, obviamente, fazendo pesquisas em parceria com a indústria farmacêutica para investigar melhor os medicamentos e os dispositivos. Mas, em paralelo, temos de nos preocupar com o desenvolvimento de pesquisas em um espectro mais amplo e considerar atentamente a montagem de áreas estratégicas de pesquisa, e de abordagens inovadoras. Por causa dessa escassez de estudos em pediatria, o PENSI se propõe a ser um instituto de pesquisa com foco na criança e adolescente, sempre com o objetivo de identificar problemas precocemente e buscar as melhores soluções. Para tanto, atuamos em áreas estratégicas que impactam a saúde infantil, como as doenças respiratórias e imunológicas, dificuldades alimentares, obesidade, infecções e doenças genéticas raras, além das condições de saúde críticas que levam a internações em UTI. Mais além, também realizamos pesquisas relacionadas ao neurodesenvolvimento, estudando os transtornos do espectro autista, por exemplo, e fatores que impactam a qualidade do desenvolvimento neuropsicossocial, em um estudo que realizamos em crianças negligenciadas que vivem em abrigos. É disto que se trata: queremos contribuir com conhecimento e disseminar o conceito de uma infância saudável para uma sociedade melhor.

Como é feita a escolha das áreas estratégicas de pesquisa no PENSI?

Fátima Rodrigues Fernandes — O objetivo é estruturar linhas de pesquisa que abordem as verdadeiras questões que impactam a saúde infantil, atentos a como essas questões e temas evoluem ou mudam ao longo do tempo. Obviamente, temos de considerar que, de acordo com a evolução da ciência e também da epidemiologia, à medida que as coisas vão acontecendo, temos de nos adequar e adequar nossas linhas de pesquisa para atender essas demandas. Um exemplo: no século passado estávamos preocupados com diarreia por rotavírus ou outras infecções que ainda não eram devidamente prevenidas. As pesquisas tinham que focar muito nisso, por exemplo, para o desenvolvimento de vacinas. Esse é um exemplo real. Essa infecção era catastrófica no século passado, internava muitas crianças, principalmente aquelas com problemas de desnutrição ou alguma doença crônica debilitante. A rotavirose tinha um impacto muito grande de morbidade e também de mortalidade. Hoje em dia a gente tem uma vacina que previne o rotavírus, o que resulta em um número muito menor de casos graves dessa infecção. Com a vacina, aquele quadro catastrófico ficou praticamente superado. E acompanhar a evolução significa desenvolver novas áreas, novos projetos que atendam às necessidades da saúde infantil.

Então, um dos principais pontos da estratégia é estar preparado para as mudanças?

Fátima Rodrigues Fernandes — Sim, pois ao mesmo tempo, a evolução epidemiológica, como todos nós sabemos, vai trazendo surpresas. A mais recente delas é a pandemia de covid-19, o surgimento de um outro vírus pandêmico, aí, com um espectro de gravidade muito intenso também nas crianças. Então, obviamente, nesse período, nossos esforços se voltaram para mobilizar, motivar, incentivar e financiar pesquisas de combate à covid-19, desde os quadros clínicos relacionados aos diferentes órgãos, à epidemiologia propriamente dita em crianças até a possibilidade de estudarmos vacinas. Para se preparar para o futuro, o PENSI tem que estar sempre muito antenado no que está acontecendo no nosso país, em relação à saúde das crianças, quais são os agravos que são a bola da vez que impactam a saúde das crianças, desde as doenças que já estão nas nossas linhas de pesquisa até essas novas situações que ocorrem.

Qual é a bola da vez, a que receberá mais atenção dos estudos do PENSI?

Fátima Rodrigues Fernandes — A questão da saúde mental tem chegado mais fortemente à faixa etária pediátrica e essa é uma preocupação, por vários motivos. Até mesmo antes da pandemia, o uso de artefatos que dificultam o contato entre as pessoas, como as telas, o distanciamento que muitas vezes ocorre nas famílias, violência social e maus-tratos, culto ao corpo nas mídias… Tudo isso pode impactar o desenvolvimento psicológico e psíquico das crianças e adolescentes. Principalmente agora, numa época de pandemia, em que todos sofremos um grave isolamento social com efeitos muito deletérios para as crianças. No PENSI estamos muito preocupados com isso e já desenvolvendo um novo núcleo estratégico de estudos em saúde mental, que compreende desde o conhecimento das doenças que ocorrem nessa alçada de saúde mental — aqui também, incluindo os transtornos de déficit de atenção, dislexia e o próprio TEA, o transtorno do espectro autista — e outras situações que estão surgindo e se avolumando e que impactam a saúde mental das crianças, como ansiedade, depressão, bulimia e anorexia nervosa, no caso dos adolescentes. Essa é uma área que a gente almeja ser mais próxima dos estudos no PENSI, tanto em relação a pesquisas originais quanto em relação à disseminação de conceitos, epidemiologia e possíveis soluções para os problemas.

O PENSI prioriza em suas linhas de pesquisa a produção de dados originais. Como isso funciona?

Fátima Rodrigues Fernandes — Por ser um instituto de pesquisa científica, o PENSI se preocupa muito em ter linhas de pesquisas com o que chamamos de projetos originais, aqueles em que geramos os dados primários em relação à situação em estudo. Isso é muito diferente de utilizar dados secundários para pesquisas, como, por exemplo, pegar um indicador de algum órgão público e usá-lo para alguma análise. Nós buscamos sempre formar grupos de pesquisa que façam suas pesquisas originais, que tenham uma metodologia de busca de desfechos que a gente chama, em pesquisa, de outcomes, originais para cada situação que impacta a saúde infantil. Essas pesquisas acabam sendo mais onerosas, mas o controle da qualidade do dado obtido também é muito maior. Exemplo: acabamos de lançar um artigo no qual avaliamos 416 mil atendimentos de pronto-socorro no Sabará Hospital Infantil, buscando o diagnóstico da anafilaxia, uma doença grave que pode levar ao óbito da criança. O estudo busca entender qual é a prevalência dessa doença, quais são os fatores que levam a esse quadro clínico e como nós podemos atuar tratando essa doença. Analisamos essas centenas de milhares de prontuários, dos quais fomos extraindo dados e fazendo filtros sequenciais para chegar aos casos que realmente eram prováveis anafilaxias. Isso demonstra a importância que damos à busca dos dados originais, lastreados na realidade.

Como é a experiência da busca de inovação em pesquisas?

Fátima Rodrigues Fernandes — A inovação é inerente a todos os movimentos do PENSI. Está em tudo o que fazemos. E nos diversos capítulos deste livro é possível conhecer muitos detalhes sobre isso. Se pensarmos nos estudos de autismo, temos ali a inovação do eye tracking. Quando se trata do estudo com a Harvard sobre os impactos de intervenções na institucionalização precoce, também tem a metodologia de análise e desfechos do desenvolvimento infantil. Na área das doenças respiratórias, temos equipamentos modernos de avaliação da função respiratória das crianças. Na telemedicina, estudamos a utilização de um dispositivo de exame físico remoto, o TytoCare, conectado a uma plataforma on-line, para otimizar a eficiência da consulta. Na educação continuada, contamos com avançados recursos de simulação realística, como o SimBaby, um simulador wi-fi, projetado para ajudar os profissionais da saúde a reconhecer e responder a pacientes pediátricos críticos. Enfim, a gente passa por vários momentos a ideia da inovação permeando as ações do instituto PENSI.

E qual é o próximo passo na área de inovação?

Fátima Rodrigues Fernandes — É a formação de um big data sobre saúde infantil. Recentemente, numa conversa com o dr. José Luiz e com o dr. Felipe Lora, CEO do Sabará, começamos a discutir a montagem do big data da instituição, para termos os dados clínicos organizados e tabulados de modo a ser possível extrair dados confiáveis e limpos, que traduzam os problemas reais de saúde das crianças. E isso pode ser um parâmetro para outros estudos mais abrangentes em parceria com outras instituições. Hoje em dia se pensa em fazer um big data de dados clínicos e o PENSI já vive isso. Acabamos de nos filiar, digamos assim, a uma plataforma que já é usada por outras instituições e que, em nosso caso, tem o foco na saúde, na infância e adolescência. São tecnologias que permitem o input, a gravação de dados clínicos de pacientes com as mais diferentes condições clínicas, e isso se transforma em um hub de conhecimento sobre aquele assunto ou vários hubs. E a qualquer momento podemos resgatar um dado clínico que compõe um indicador importante para estudar determinado assunto. Estamos aí mergulhando nessa tecnologia com a perspectiva e o propósito de sermos um grande hub de informações sobre saúde da criança. Esses dados serão compostos não apenas dos casos atendidos no hospital. Temos o potencial também de usar os nossos outros projetos, como por exemplo o PAPE — o ambulatório em parceria com a prefeitura, atendendo crianças do SUS nas especialidades pediátricas —, que também podem nos trazer dados originais e concretos para formar esse big data em saúde infantil.

Vamos entrar agora no assunto das pesquisas clínicas, que foi citado no início desta conversa. Para as pessoas leigas, muitos aspectos da pesquisa clínica podem parecer assuntos de difícil compreensão. O que é essencial que as pessoas saibam?

Fátima Rodrigues Fernandes — O termo “pesquisa clínica” é muito amplo e genérico. Apenas indica que você está fazendo uma pesquisa, uma investigação, utilizando seres humanos. É claro que, para chegar à pesquisa clínica, a gente parte da premissa de ter desenvolvido algum produto ou técnica que você vai testar, que pode ser um medicamento, pode ser um teste para diagnóstico, pode ser um equipamento, pode ser um dispositivo ou um procedimento que vai implicar uma terapêutica. Com a UTI do Sabará Hospital Infantil, por exemplo, participamos de pesquisas tanto com novos medicamentos quanto com novos procedimentos. É importante também enfatizar que há todo um desenvolvimento pré-clínico, de pesquisa básica, que começa lá na bancada, no laboratório e depois em animais e antecede a pesquisa com humanos.

Como funciona a pesquisa pré-clínica?

Fátima Rodrigues Fernandes — Quando ouvimos falar que um instituto de pesquisa básica descobriu uma molécula xis, ou a possibilidade de um procedimento que interfira na evolução desta ou daquela doença, esse processo antes de chegar ao ser humano é o que a gente chama de pesquisa pré-clínica. Se for da alçada de desenvolvimento de medicamentos, por exemplo, ele se situa dentro de um laboratório de pesquisa básica que vai estudar desde o funcionamento das células, a interação entre as células e os tecidos até o teste pré-clínico de uma molécula nova. Digamos que o objetivo é estudar um antimicrobiano para uma infecção por fungos, por exemplo. Eu começaria a exemplificar estudando como é a resposta de defesa de um organismo humano ou animal… Você vai, estuda as células, estuda o que a célula libera para matar o fungo, como isso se dá, qual é a sequência, que moléculas estão envolvidas e tal. E aí, vamos dizer que você tem uma molécula que quer testar, quer comprovar se interrompe essa sequência de agressão… São estudos de bancada, in vitro, no tubo de ensaio, no microscópio… Quando se expõe uma célula a esse fungo, como ela se defende? É importante saber que, de um modo geral, são feitos muitos experimentos antes de chegar ao ser humano. Boa parte dos estudos passa por um experimento animal, que também é considerado pesquisa pré-clínica.

O que é necessário para iniciar uma pesquisa em humanos?

Fátima Rodrigues Fernandes — Quando se trata de pesquisa clínica, qualquer que seja a fase, o estudo tem que ser extremamente detalhado e cuidadoso, tem-se que produzir um material com todo o conhecimento que existe sobre esse assunto. E desde o início o estudo tem que ser submetido a um comitê de ética em pesquisa em seres humanos. O Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Fundação José Luiz Egydio Setúbal foi constituído e aprovado pela Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (Conep) em 2012 e tem como meta a avaliação dos aspectos éticos que permeiam as pesquisas em crianças e adolescentes. Sua formação passa por uma seleção criteriosa dos integrantes, que têm origens profissionais bem diversas. O comitê apresenta caráter multi- e transdisciplinar e presta serviço à comunidade analisando os projetos de pesquisa encaminhados por pesquisadores da instituição e também por profissionais de outras instituições que não dispõem de CEP próprio. O nosso CEP tem 15 membros e realiza reuniões mensais garantindo agilidade na análise e aprovação dos projetos. Considerando os integrantes da coordenação e membros suplentes, o CEP tem, entre suas especialidades de atuação, pediatras (entre eles, intensivista, pneumologista, imunologista e nutrólogo), enfermeiras, psicopedagogo, cientista social e advogadas, incluindo duas mães, que representam os pacientes. A principal função do comitê de ética é avaliar o risco da pesquisa para o paciente. Com o conhecimento da fase 1 e da fase 2 — que muitas vezes acontecem em diferentes locais do mundo —, a gente chega à fase 3, que é quando aumenta o número de pessoas envolvidas naquela pesquisa. Daí é o último passo antes de solicitar o registro na agência reguladora de cada país: no Brasil, a Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária); nos Estados Unidos, a FDA (Food and Drug Administration); na União Europeia, a EMA (European Medicines Agency).

Antes de ser submetida ao comitê de ética, a proposta de pesquisa passa por algum filtro?

Fátima Rodrigues Fernandes — Cada instituição tem um fluxo interno de aprovação da pesquisa. Desde laboratório farmacêutico até institutos de pesquisa do tipo Fiocruz, Butantan e os hospitais que fazem pesquisa também. No Instituto PENSI, a gente tem um comitê científico, que precede o comitê de ética. Esse comitê científico, aí sim, é um grupo de experts, de pessoas experientes em pesquisa, profissionais relacionados à saúde, é multiprofissional, e que avalia a pertinência de fazer aquela pesquisa na instituição. Avalia-se a relevância da pesquisa proposta, evitando-se, por exemplo, desperdício de tempo e de energia quando o assunto já é bem determinado, sedimentado e estudado na literatura médica. Sempre fazemos um esforço para ter pesquisas que acrescentem novo conhecimento. Também há uma criteriosa avaliação da metodologia proposta. E para isso contamos com o apoio de uma metodologista científica, um estatístico e de toda a nossa equipe de pesquisa, que inclui profissionais de várias especialidades

Quantas pesquisas o PENSI realiza a cada ano?

Fátima Rodrigues Fernandes — Nossa meta é sempre estar acima de 24 novas pesquisas por ano. É uma série histórica que a gente tem, de aprovar duas pesquisas por mês. E isso se refere apenas às pesquisas feitas na instituição, porque muitas vezes a gente avalia pesquisas de intercâmbio. Em 2020 e 2021 tivemos um número bem superior à nossa média histórica. Em decorrência da covid-19, surgiram muitas novas ideias de pesquisa. Mais importante do que a quantidade é a qualidade. Além disso, a complexidade da pesquisa é muito variável.

No caso de estudos de comparação entre medicamentos já tradicionais e novas drogas, ainda há uma compreensão do público leigo de que um participante receberá um medicamento e o outro receberá apenas algum preparado inócuo. É correta essa ideia que as pessoas têm do uso do placebo?

Fátima Rodrigues Fernandes — Quando o participante da pesquisa é definido como elegível, aí ele vai para o processo de inclusão. E é na inclusão que acontece o que a gente chama de randomização, ou seja, ele vai ser incluído em algum braço da pesquisa, que pode ser o medicamento novo, em teste, ou pode ser o comparador, que popularmente ficou conhecido como placebo. E a visão que muitas pessoas ainda têm de placebo é a de que se trata de um comprimidinho de farinha, porque por muito tempo o placebo foi usado dessa maneira. Mas hoje em dia isso é regulado pelas normativas, determinando que esse comparador seja o melhor produto, o melhor tratamento disponível até aquele momento na prática médica. Vamos pegar o exemplo do antifúngico, que foi real. Havia um antifúngico que estava sendo testado, mas a gente tinha o outro antifúngico que era o remédio padronizado para todos os pacientes até aquele momento. Ninguém fica em um grupo sem tratamento.

Quem participa da pesquisa não sabe se o paciente está usando um medicamento tradicional ou o medicamento em teste?

Fátima Rodrigues Fernandes — Quando dividimos o grupo randomizado para o produto-teste e para o produto tradicional, isso geralmente é cegado. Tem vários tipos de cegamento. Tem o cegamento simples, em que só a família e o paciente no caso não sabem, para tirar aquele fator emocional, psicológico, de achar que melhora porque já está com algum remédio e tal. Aí a gente chama de simples cego. Tem o cegamento duplo cego, que é quando os profissionais da pesquisa também não sabem em qual grupo está o paciente. Esse é um tipo mais complexo, porque você tem que ter dois times de pesquisa, um que sabe e outro que não sabe, porque alguém tem que saber, para poder administrar a droga. Existem ainda os estudos abertos, onde todos sabem o que estão recebendo. O desenho do estudo depende de vários fatores metodológicos. Enfim, é importante saber que existem todos esses cuidados, métodos e práticas. Junto com isso — e para além disso —, é importante que a sociedade se conscientize cada vez mais da importância da pesquisa clínica e de tudo que ela tem tornado possível em termos de evitar mortes e melhorar a qualidade de vida de pacientes no mundo inteiro. E é com a soma do conhecimento originado pelas pesquisas clínicas que chegamos ao que hoje se chama “nível de evidência científica”, que é tanto mais alto e melhor quanto mais pesquisas de qualidade tenhamos sobre aquele tema. E isso permite tomarmos decisões mais assertivas, indicando as melhores condutas para cada situação.

Em suas entrevistas e palestras a senhora reforça a ideia de que a criança não é um adulto pequeno, como uma forma de ilustrar a difícil realidade da falta que ainda fazem pesquisas clínicas em pediatria. Como avançar nessa área?

Fátima Rodrigues Fernandes — As crianças estão entre os indivíduos mais vulneráveis em qualquer sociedade. Em nenhuma situação isso é mais verdadeiro do que no acesso adequado aos cuidados de saúde. Como parte do tratamento das crianças, os profissionais da saúde necessitam ter informações precisas sobre os procedimentos, dispositivos e medicamentos a serem utilizados. Todos que trabalham com crianças reconhecem que as crianças não são adultos pequenos: elas estão crescendo, se desenvolvendo e passando de um estado de dependência absoluta para a independência na fase adulta. Aspectos fisiológicos variam com a idade, e o modo como as doenças afetam as crianças é frequentemente diferente do modo como afetam os adultos. Apesar disso, a maioria das informações sobre farmacocinética e farmacodinâmica dos fármacos provém de estudos realizados em adultos.

A extrapolação da dose em adultos para a idade pediátrica nem sempre pode ser feita com segurança?

Fátima Rodrigues Fernandes — As crianças são como órfãos terapêuticos por não serem incluídas frequentemente em ensaios clínicos para o desenvolvimento de novos fármacos, testes diagnósticos e dispositivos. A falta de incentivo à pesquisa clínica envolvendo crianças, por motivos legais, éticos e econômicos, faz com que fármacos aprovados para uso em adultos sejam utilizados em crianças, através da extrapolação de doses, indicações e modificações de formas farmacêuticas. Entretanto, o efeito dos fármacos deveria ser estudado em crianças e adolescentes para determinar sua segurança e eficácia nessa população. A extrapolação da prática terapêutica e a experiência em adultos pode não ser ideal para crianças. Quando se considera a questão da extrapolação da dose em adultos para a idade pediátrica, é fundamental levar em conta a enorme variação de peso em crianças, desde o nascimento até os 18 anos, bem como as diferentes proporções relativas dos vários compartimentos do corpo que variam de acordo com a idade e diferenças no desenvolvimento dos sistemas de metabolização e excreção de medicamentos. Também é muito importante entender se determinado medicamento ou procedimento podem interferir no desenvolvimento neuropsicológico das crianças.

Saindo da abordagem sobre pesquisa clínica, que está bem completa, voltemos à visão da pesquisa como um todo. Qual é a sua visão sobre o futuro do PENSI depois desses dez primeiros anos?

Fátima Rodrigues Fernandes — O PENSI é como uma criança jovem, digamos assim, na linha do tempo da idade do ser humano. Uma criança que já construiu bastante coisa, mas que ainda tem uma estrada muito longa pela frente. Nós nos preocupamos com isso incluindo novos colaboradores e jovens colaboradores. Nós os convidamos a vislumbrar novas estratégias de pesquisa que tenham esse mesmo propósito alinhado com a fundação, que é uma construção cada vez melhor do conhecimento sobre saúde infantil. Pedimos que sejam audaciosos também na busca de recursos e maneiras de estudar os problemas de saúde infantil, pois nessa trajetória ninguém faz nada sozinho. Essa é uma necessidade não só pela nossa juventude, mas também pela necessidade de complementação. Por isso, muitas vezes fazemos parcerias com as universidades, com outros institutos de pesquisa e com pesquisadores de ponta na área de saúde infantil. Isso tem nos direcionado para uma produção científica muito robusta e respeitável, que continuamos nutrindo para que cresça cada vez mais, com as novas áreas que vão sendo acopladas. Também abraçamos a missão de estudar os problemas de saúde nas crianças em condições de vulnerabilidade e, dessa forma, buscar transferir o conhecimento adquirido para reforçar políticas públicas que visem melhorias da saúde infantil de forma abrangente e universal. Fazemos isso cuidando para que cada área e o Instituto PENSI como um todo respondam ao propósito e aos anseios da fundação mantenedora, que é trabalharmos sempre por uma infância saudável para uma sociedade melhor.

Por Rede Galápagos